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大数据查核医保基金管理违规问题

时间:2017-06-09来源:北京会计公司作者:admin 点击:
大数据查核医保基金办理违规疑问 近期对甚本医疗保险基金进行了审计,依据工作经验,笔者对于新形势下医保基金办理中存在的各种多见违规景象,谈谈怎么运用大数据搞好医保审计
  大数据查核医保基金办理违规疑问

  近期对甚本医疗保险基金进行了审计,依据工作经验,笔者对于新形势下医保基金办理中存在的各种多见违规景象,谈谈怎么运用大数据搞好医保审计。

  医保重复参保。

  一是依据新农合体系供给的参合数据与医保体系供给的城镇职工参保缴费数据、城镇居民参保缴费数据通过名字与身份证号进行有关査询,筛选出既参与新农合又参与医保人员的信息。

  二是依据编写好的SQL 句子按序査询,査询成果通过现场进一步核实,可得出重复参保人员的信息。

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  重复参保人员报销。

  首先是依据筛选出的重复参合人员信息查询住院抵偿信息表,迎过医疗证号与住院抵偿明细表进行有关,假如重复参保人员在新农合住院抵偿数据中存在住院抵偿信息,则为重复参保人员报销。

  其次是依据编写好的SQL句子按序査洵,查询成果通过现场进一步核实,可得出重复参保人员的报销信息。

  超规范收费。

  一是有些定点医疗机构存在医疗项目收费超出国家规定规范的疑问。依据医院HIS体系中的住院、门诊病人收费明细数据和国家治疗项目收费规范进行有关査询。查询超出治疗项目目录规范的收费明细数据。

  二是依据编写好的SQL句子按序査询,查询成果通过现场进行疑点核实,可得出医疗项目超越物价部门核定规范多收取病人医疗服务费的信息。

  药品超支加价。

  一是有些定点医疗机构进行药品收费超越国家规定规范进行加价,资料不允许加价却加价收费,一次性注射器等资料不允许独自扣费却收取费用等。依据医院HIS体系的事务数据设置相应的条件筛选出疑点数据,如触及多家医院,有也许各医院信息体系不尽一样,这么所选用的剖析手法和SQL句子也不一样。

  二是依据编写好的SQL句子按序査询,査询成果通过现场进行疑点核实,可得出有关医院葯品超规范加价、超规范收取医疗服务费和未按物价部门项目编码收费等信息。

  财政数据和事务数据金额不相符。

  一是通过计算有关医院财政数据报表和AO财政数据与事务数据金额算计做核对,依据一样结算时刻,核实财终数据和事务数据金额是不是相符。

  二是依据编写好的SQL句子按序査询,査询成果通过现场进行疑点核实,可得出有关医院财政体系与事务体系数据不相符的信息。

  住院药品治疗占比为零。

  一是依据有关医院HIS收费体系住院费用明细信息,计算一切病人住院费用发作额和发作费用种类,查找出住院费用发作额较大、费用中全部是药品或许全部是治疗项目的病人费用明细,并调取有关人员病历进行核对。

  二是依据编写好的SQL句子按序査询,査询成果通过现场进行疑点核实,可得出有关医院住院费用中全部是药品或许全部是治疗项目的信息。

  医疗机构数据录入缺失。

  一是有些医疗机构存在病人信息录入不完整,新农合住院报销中查询的医院住院报销人员信息在该医院病人基本信息中无法查询到。通过筛选出该医院住院病人报销信息和HIS体系中病人入院信息有关,核实对应病人的住院信息和基本信息。

  二是编写好的SQL句子按序查询,查询成果通过现场疑点核实,可得出有关医院病人信息录入不完整和缺失的信息。


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